DEMENCIA:

Envejecimiento normal
Demencia
Diez signos de alarma que hacen sospechar una demencia
Los factores de riesgo para la EA son
Los factores de riesgo para la demencia vascular son
Los síntomas de la demencia son
Los distintos tipos de demencia son
Alteraciones conductuales más frecuentes en la EA
Referencias

Envejecimiento normal:
El envejecimiento es un proceso natural de duración variable, propio de cada especie, sobre el cual influyen numerosos factores, algunos propios del individuo (genéticos) y otros ambientales, circunstanciales, etc. Este proceso es dependiente del tiempo y consiste en un aumento progresivo de la vulnerabilidad y disminución de la viabilidad del organismo, asociados con una creciente dificultad en las posibilidades de adaptación y una mayor posibilidad de contraer enfermedades, lo que eventualmente conduce a la muerte.

Cuando se envejece hay una declinación normal determinada por múltiples factores, que no implican un deterioro. Esta normalidad cognitiva en los sujetos ancianos incluye declinación del procesamiento cognitivo, en la atención, en la flexibilidad mental, en las habilidades visuoespaciales y en la memoria.

Tipos de envejecimiento normal:

1. Envejecimiento exitoso o sano
• Sin enfermedades sistémicas
• Sin declinación cognitiva

2. Envejecimiento típicamente normal
· Co-morbilidades (hipertensión, coronariopatías) 70% de las mujeres y 53% de los hombres >80 años presentan 2 ó más patologías
· Declinación relacionada con la edad

En los olvidos benignos, normales del envejecimiento, el sujeto olvida parte de situaciones, no la situación completa. Los hechos olvidados son recordados fácilmente ante ayuda externa como claves (una letra, una sílaba, un olor) o aparecen espontáneamente más tarde, no afectan la esfera familiar o laboral, no tienen episodios de desorientación, y los olvidos se mantienen prácticamente estables con el correr del tiempo.

En los olvidos patológicos, los que aparecen en las demencias, los sujetos olvidan toda la situación y no la recuerdan más, presentan frecuentes reiteraciones de relatos o preguntas. Estos olvidos acarrean problemas importantes en la esfera familiar y laboral. Hay desorientación espacial en un lugar conocido y aumentan significativamente con el correr del tiempo.

Con el avance de la edad hay muy poca modificación de la memoria de trabajo (memoria a corto plazo). El efecto de lo reciente que corresponde al recuerdo de las últimas informaciones que recibimos, no cambia con el envejecimiento. El span mnésico (número de cifras que un individuo puede repetir correctamente en orden, inmediatamente después de haberlas escuchado) disminuye ligeramente con la edad.

En la exploración de la memoria episódica (memoria de hechos o episodios de nuestras vidas, por ejemplo, qué desayuné hoy a la mañana) la dificultad no reside en el aprendizaje de información sino en el recuerdo en un contexto espaciotemporal particular.

La memoria semántica (memoria de conceptos, por ejemplo, qué es el desayuno) no muestra diferencia ligada a la edad y sí se altera precozmente en la EA.

La memoria remota (o terciaria) corresponde a la posibilidad de evocar los recuerdos de los eventos lejanos vividos por el sujeto.

La memoria implícita (procedimientos tales como andar en bicicleta) no se modifica con la edad.

Lo que es claro en el envejecimiento es que la memoria se conserva mejor cuanto más la usamos.

El 70% de los >70 años se queja de “olvidos”. Entre los que consultan por pérdida de memoria, el 60% tiene un rendimiento normal en las pruebas neuropsicológicas, del 40% restante, la mitad tiene fallas mnésicas debidas a trastornos emocionales /ansiedad y depresión) y sólo un 20% tiene enfermedad orgánica cerebral, que en la mayoría de los casos corresponde a EA. Los síndromes demenciales son el resultado de la pérdida de la cognición (memoria, lenguaje, atención) y de las alteraciones de conducta (apatía, depresión, agresividad, alucinaciones) que determinan una afectación funcional laboral, social y familiar.

Demencia:
La demencia de Alzheimer, fue descubierta en 1906 por el psiquiatra Alois Alzheimer, al hacerle el estudio anantomopatológico a una mujer de 56 años que había fallecido por “una enfermedad grave del cerebro”.

Hoy, la EA es la demencia más común en Occidente, representando más de la mitad del total de las demencias.

Las demencias son enfermedades del grupo “edad-dependiente”. Las demencias afectan al 5-8% de la población >65 años. En nuestro país, se calcula que para el 2025 el grupo de >65 años será superior al 16% del total de la población, con el consecuente aumento de demencia.

En Argentina, según datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC), entre los años 1950 y 2000, la población total aumentó un 116%. Pero los >65 años aumentaron un 398% y los >80 un 682%.

La prevalencia de la demencia aumenta geométricamente (se va duplicando) a partir de los 65 años cada 5 años. Si se considera la población total >65 años, se estima que un 10% de la misma presenta, con diferentes grados de severidad, demencia.

La EA es una enfermedad progresiva e invalidante que aún no tiene cura.

La definición de demencia es: afección cerebral adquirida, que produce una alteración de las funciones intelectuales y/o de la conducta del sujeto (respecto a un estado anterior conocido o estimado) de suficiente importancia como para interferir ampliamente con las actividades del diario vivir, e independiente de alteraciones del estado de conciencia.

EA: afección cerebral adquirida, tipo de demencia más común, no forma parte del envejecimiento normal.

Analizando la definición: afección adquirida, a diferencia de alteraciones que han estado presentes desde el nacimiento (retraso mental). Compromiso de las funciones intelectuales, se requiere que más de un área esté afectada, al deterioro de la memoria se suman otras alteraciones, tales como, disturbios del lenguaje, anormalidades visuoespaciales y pérdida de capacidades cognitivas (habilidad para el cálculo, resolución de problemas y abstracción).

Alteraciones de la conducta y del ánimo, hacen emerger síntomas muy disruptivos para el diario vivir del paciente y los que lo rodean. Pero el punto trascendente de la definición de demencia es interferencia en la vida diaria, esto es esencial para marcar una huella de lo que la desintegración de las funciones cognitivas del paciente trae como consecuencia, “ya no es el de antes”. Esta declinación en su vida cotidiana es lo que se llama “nivel funcional” (cómo “funciona” la persona), y la demencia no puede ser llamada como tal si no hay afectación del nivel funcional del paciente. Demencia = alteración cognitiva + conductual + funcional. Claridad de conciencia, ninguna condición médica (infección urinaria, deshidratación, hipoglucemia, tumor cerebral) o tóxica (medicamentos, alcohol, drogas) debe estar presente, ya que por sí solas entorpecen las funciones intelectuales y dificultan el diagnóstico.

Las manifestaciones biológicas y clínicas del envejecimiento son distintas de la demencia: envejecimiento no implica necesariamente deterioro cerebral.

La EA es la demencia degenerativa primaria más frecuente, consiste en un proceso patológico cerebral de evolución progresiva y crónica, en ocasiones, hereditario y, otras veces, de origen multifactorial.

Las lesiones típicas de la EA son las denominadas placas neuríticas (o placas de amiloide) y los ovillos neurofibrilares.

En la EA están involucrados múltiples genes: algunos pueden ser causales de la enfermedad, mientras que otros modifican (aumentando o disminuyendo) la probabilidad de que la enfermedad se manifieste o determinan la edad a la cual se comienzan a desarrollar los síntomas. Es decir, hay genes que causan la enfermedad (causales) y otros que pueden.

La demencia es un síndrome causado por un amplio rango de enfermedades que afectan al cerebro. La demencia tiene muchas formas de presentación, así como, también, muchas causas. Pero todas ocurren en un contexto familiar y afectan la vida de, al menos, dos personas.

La demencia vascular es la segunda causa más común de demencia. Las causas vasculares (HTA) pueden ser la única forma prevenible de demencia en adultos mayores.

Hay alrededor de un 10% de demencias denominadas reversibles, debidas a condiciones médicas pasibles de ser tratadas (hipotiroidismo, depresión, intoxicaciones con medicamentos, deficiencia de vitamina B12 y folatos).

Cuando se llega al diagnóstico de demencia, la mayoría de las veces el proceso ya tiene varios años de desarrollo.

Diez signos de alarma que hacen sospechar una demencia:
1. Reciente pérdida de memoria que afecta el rendimiento laboral
2. Dificultad en las tareas que le son familiares
3. Problemas para hallar las palabras correctas
4. Desorientación en tiempo y espacio
5. pobreza o declinación del juicio
6. problemas con el pensamiento abstracto
7. Pérdida de objetos en forma reiterada
8. Cambios en la conducta o en el humor
9. Cambios en la personalidad
10. Pérdida de iniciativa

El apoyo psicológico y la terapia de estimulación cognitiva son herramientas eficientes para el paciente, y en los primeros años de la enfermedad constituyen verdaderos pilares del tratamiento. Hoy existen drogas que han probado retrasar el progreso de la enfermedad en más de 2 años, y que son útiles en el tratamiento de los síntomas cognitivos y conductuales del paciente, mejorando el nivel funcional del mismo y aliviándolo a él y a su entorno familiar.

Los factores de riesgo para la EA son:
• Edad (> edad > prevalencia de la enfermedad): es el factor de riesgo más importante.
• Historia familiar: es el 2° factor de riesgo en importancia.
• Composición genética
• Historia familiar de síndrome de Down:
• Traumatismos de cráneo con pérdida de conocimiento
• Depresión

Los factores de riesgo para la demencia vascular son:
La demencia vascular es una manifestación de la enfermedad cerebrovascular, y es equivalente a lo que se llamaba arterioesclerosis.
• Hipertensión arterial
• Hipercolesterolemia.
• Hiperglucemia
• Tabaquismo
• Consumo elevado de alcohol
• Sedentarismo

También existen factores de protección, son una defensa contra el deterioro cognitivo, ya sea en relación con la edad o de causa patológica.
• Años de escolaridad (> escolaridad < deterioro cognitivo)
• Estimulación ambiental en la 3° edad (hobbies, actividades artísticas y culturales, actividad física, integración a centros de jubilados, etc)
• Actividad física diaria

Los síntomas de la demencia son:
• Pérdida progresiva de la memoria reciente
• Dificultades prácticas con tareas cotidianas (vestirse, lavarse, ir al baño)
• Anosognosia (desconocimiento total o parcial que tiene el paciente de su situación intelectual, negando tener problemas)
• Causa de muerte: neumonía o infección urinaria

Los distintos tipos de demencia son:
• Daño cognitivo mínimo (DCM): es un estado transicional entre las capacidades cognitivas normales y una claramente reconocible EA. Presenta dificultades de memoria, pero no se afectan las actividades de la vida diaria.

• Demencia vascular: después de la EA, es la 2° causa más común de deterioro cognitivo progresivo (15% de todas las causas de demencia). La demencia resulta del daño cerebral acumulado causado por pequeños infartos que generalmente pasan desapercibidos. Su curso es más rápido que la EA y es por etapas. Puede coexistir con la EA. Los factores de riego son: HTA, antecedentes familiares de enfermedad cerebro vascular, sexo masculino, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, cardiopatía y raza negra.

• Demencia del lóbulo frontal o demencia de Pick (EP): comparada con la EA (50-60% de las demencias), la EP es relativamente rara (5% de las demencias) Son pacientes que presentan desinhibición, pérdida de iniciativa, comportamiento obsesivo-compulsivo y comportamiento extraño, anterior o en asociación con los trastornos de memoria. El comportamiento alimentario alterado y estereotípico y la pérdida de conciencia social son factores que la diferencian de la EA. Los síntomas son diferentes a la EA: hay menos desorientación y pérdida de la memoria en las fases iniciales y más cambios de personalidad, pérdida de las restricciones sociales y trastornos del lenguaje (especialmente para encontrar palabras), es de inicio más precoz que la EA y su curso es más rápidamente progresivo.

• Demencia por cuerpos de Lewy (DCL): presenta síntomas de la EA asociados a la enfermedad de Parkinson (rigidez, pobreza en los movimientos, raramente temblor) y alucinaciones visuales. A diferencia de la EA, la DCL presenta más trastornos de atención, de las funciones visuoespaciales (problemas en seguir una ruta no familiar), rigidez mental, indecisión, falta de juicio y pérdida de insight que puede aparecer en forma precoz. Otra diferencia con la EA es la presencia de fluctuaciones muy llamativas en la competencia cognitiva del paciente en los estados precoces de la enfermedad, se asocia a somnolencia, confusión y reducida conciencia del entorno (altamente sugestivo de DCL). Suele haber alucinaciones visuales, complejas y muy elaboradas, puede acompañarse de delirio persecutorio.. Los síntomas parkinsonianos de aparición precoz suelen ser leves: rigidez postural, marcha arrastrad, disminución de movimientos involuntarios (balanceo de brazos), hipomimia, tendencia a caídas, bradicinecia (lentitud en los movimientos) y temblor (menos frecuente).

La demencia es un síndrome definido como una alteración cognitiva y conductual adquirida, suficientemente importante como para afectar la esfera funcional (funcionamiento) del individuo (demencia = alteración cognitiva + conductual + funcional)

En el período inicial de la enfermedad aparece una clara pérdida de memoria que comienza a interferir en las actividades. Los pacientes fallan en el aprendizaje de nuevas informaciones y no recuperan la información que olvidaron cuando se les ofrecen claves. Se vuelven reiterativos, tienen intrusiones y falsos reconocimientos. Se olvidan de lo que realizaron recientemente, pero conserva muy bien la memoria lejana. La memoria semántica o de los conceptos comienza a estar alterada. La memoria implícita está intacta. En el resto de su parte cognitiva, aparece alguna dificultad en su orientación temporal, hay fallas en el pensamiento abstracto y en la capacidad para planificar actividades o comportamientos complejos. Van perdiendo sus hobbies y requieren cierta supervisión en su cuidado personal.

1. Memoria: moderada pérdida de la memoria, más marcada para eventos recientes, el problema interfiere con la vida diaria.

2. Orientación: dificultad con las relaciones temporales, está orientado en el espacio, pero puede tener desorientación geográfica.

3. Juicio: moderada dificultad en el manejo de los problemas domésticos, no puede resolver adecuadamente situaciones que resolvía antes. Su juicio social (adaptación) está aún conservado.

4. Vida social: tiene dificultades para planificar las actividades sociales, falla en el manejo del dinero, pero en una visión rápida de los amigos puede aparecer como normal.

5. Hobbies: empiezan a aparecer ciertas dificultades en las tareas hogareñas, aún realizada adecuadamente las tares rutinarias, pero si se sale delas mismas aparecen claramente las fallas.

6. Cuidado personal: requiere supervisión, pero aún es independiente.

En la etapa intermedia, después de varios años (2-10 años), la EA que empezó siendo un compromiso muy selectivo de la memoria, extiende estas alteraciones mnésicas. El paciente se desorienta en tiempo y a veces en espacio, aparecen síntomas afásicos, apráxicos y agnósicos. No puede mantener actividades independientes.

7. Los tipos de memoria afectados son:
·Memoria episódica: hay alteraciones marcadas de los recuerdos recientes, todo lo nuevo lo olvidan de inmediato. Aumentan las reiteraciones, tanto de preguntas como de comentarios.
Memoria semántica: se afecta más, faltan las palabras, fallan en nombrar los objetos, fallan en los nombres de los familiares, mezclan unas palabras con otras.
Memoria implícita y procedural: normales.

8. Orientación: severa dificultad con las relaciones temporales, usualmente desorientados en tiempo y a veces en espacio.

9. Juicio: severa dificultad en el manejo de problemas domésticos, no resuelven situaciones que resolvían antes. Su juicio social (adaptación) está afectado.

10. Vida social: no pueden mantener actividades independientes fuera dela casa, no pueden viajar solos.

11. Hobbies: se preservan las actividades simples.

12. Cuidado personal: requieren asistencia para vestirse y en la higiene personal

En la etapa tardía, luego de 8-12 años, la sintomatología se completa y se alcanza la fase de estado de la enfermedad con una demencia masiva, comprometiendo todas las funciones intelectuales, con graves alteraciones globales de la memoria, comienzan a desconocer su domicilio y a sus familiares cercanos. El sujeto es totalmente inconsciente de todos los eventos y experiencias recientes de su vida. Retiene algunos elementos del pasado, pero de forma muy imprecisa.

13. Están comprometidos todos los tipos de memoria:
• Memoria episódica: son incapaces de retener palabras.
• Memoria semántica: tienen una falta severa de palabras (anomia) y sólo pueden nombrar cosas simples.
• Memoria implícita: tiene ciertos sectores aún conservados.

14. Lenguaje: telegráfico, inadecuado, evoluciona hacia un mutismo, con expresiones limitadas a sonidos.

15. Orientación: severa dificultad con las relaciones temporales y espaciales.

16. Juicio: no pueden resolver ninguno de los problemas o situaciones que resolvían antes. Su juicio social (adaptación) está abolido.

17. Vida social: no tienen ninguna actividad fuera de casa.

18. Hobbies: no realizan actividades significativas en el hogar.

19. Cuidado personal: requieren ser vestidos y mucha ayuda en la higiene personal. Aparece incontinencia urinaria y fecal.

Además de los síntomas cognitivos clásicos de la EA (como amnesia y anomias), también se presentan trastornos conductuales, que son importantes porque:
• Aumentan la morbimortalidad por su gran repercusión funcional
• Impactan en la calidad de vida del cuidador o del entorno familiar
• Determinan un aumento de las chances de institucionalización
• Suelen obligar al uso de medicación psicofarmacológica
Se estima que entre el 80 y 90% de los pacientes tienen algún síntoma psiquiátrico.

Alteraciones conductuales más frecuentes en la EA:
• Cambio de personalidad
• Apatía
• Depresión
• Agitación
• Ansiedad
• Irritabilidad
•· Delirios
• Desinhibición
• Alucinaciones
• Trastornos del sueño
• Trastornos de la conducta alimentaria
• Agresión física
• Euforia

La demencia sufre una evolución regresiva, y según algunos autores, genera estados de muerte civil.




El tratamiento de las demencias se puede clasificar en forma abarcativa en:
• No farmacológico
• Farmacológico

Los objetivos de ambos tipos de tratamientos son:
• Retrasar el deterioro
• Recuperar funciones perdidas y tratar de mantener las aún preservadas
• Mejorar los síntomas conductuales
• Conservar todo lo posible las actividades de la vida diaria (AVD)
• Aumentar la calidad de vida
• Aliviar al cuidador